> DE BRIGADE > Praten of pillen of allebei? Hoogleraar psychiatrie Richard van Dyck neemt afscheid

PRATEN OF PILLEN OF ALLEBEI?
RICHARD VAN DYCK: 'DE MAN VAN DE NON-SPECIFIEKE FACTOREN'

Al woont hij nu bijna veertig jaar in Nederland, zodra Richard van Dyck begint te spreken verraadt zijn tongval nog steeds zijn Vlaamse achtergrond. Bescheiden en bedachtzaam formulerend kijkt hij aan de vooravond van zijn emeritaat terug op zijn carrière: ‘Wie vooruitgang wil boeken in de psychiatrie moet niet werken vanuit een school of vooringenomen stelling, maar vanuit de stoornis.’

Kunt u een beeld schetsen van uw jeugd?
Ik ben geboren en opgegroeid in Kapellen, vlakbij de Nederlandse grens, tussen Antwerpen en Woensdrecht. Hoewel je in België natuurlijk per definitie katholiek geboren wordt, zeker in die tijd, stam ik niet uit een traditioneel katholiek gezin: ik heb nog één jongere broer en that’s it. Het was een echt arbeidersgezin, mijn vader was metaalarbeider bij de Antwerpse trammaatschappij, mijn grootouders waren ook arbeiders. Mijn moeder had graag onderwijzeres willen worden, maar in Oost-Vlaanderen, waar zij opgroeide, behoorde dat niet tot de mogelijkheden. Ze kon in de fabriek gaan werken, of dienen bij een rijk gezin. Ze koos het laatste.
Toen ik schoolplichtig werd, opende juist het Koninklijk Atheneum Kapellen zijn deuren. Dat was een Rijksschool, waar zowel lager als middelbaar onderwijs werd gegeven. Het middelbare onderwijs dat ik daar kreeg, was eigenlijk het beste onderwijs dat ik ooit heb gehad, beter nog dan de universiteit. Voor vrijwel alle vakken waren er enorm stimulerende leraren, waarvan later een flink aantal hoogleraar is geworden.

Na het behalen van uw diploma lag de wereld voor u open.
Eerst ging ik een jaar naar Amerika. In 1960 reisde ik in het kader van een uitwisselingsprogramma naar Cleveland. Daar woonde ik bij een gastgezin en volgde ik het laatste jaar van de senior high school. Elke dag kregen we dezelfde vakken, die in twee niveaus werden aangeboden, ‘normaal’ en de honors class. Ik vond het heel stimulerend om te proberen in die honors class te komen. De stof deed daar zeker niet onder voor het eerste jaar van de universiteit. Ik heb dat jaar als een heel positieve, plezierige tijd ervaren.

Terug in België ging u naar de universiteit.
Dat kon dankzij het beurzenstelsel, dat toen net was opgezet. Daarmee maakte de overheid het mogelijk voor kinderen uit milieus waar studeren geen traditie was of waar men dat niet kon betalen om naar de universiteit te gaan.

Wist u meteen dat u geneeskunde wilde studeren?
Nee, ik heb ook geschiedenis en psychologie overwogen. Ik heb uiteindelijk advies gevraagd aan een hoogleraar psychologie, die mij adviseerde: “Als je een echt wetenschappelijke opleiding wilt volgen, doe dan geneeskunde en specialiseer je daarna in de psychiatrie.” Het was toen een goed advies: psychologie was in die jaren nog erg filosofisch en speculatief, weinig empirisch.

U koos voor de Rijksuniversiteit Gent.
Je had in België toen nog niet veel universiteiten, de Universiteit van Antwerpen was er bijvoorbeeld nog niet. Leuven stond het beste aangeschreven, maar was erg duur. Gent had als Rijksuniversiteit een laag tarief, dat bepaalde mijn keuze.

Hoe zag de studie er in die jaren uit?
Het begin viel tegen. Je kreeg drie jaar lang preklinische vakken, onder meer natuurkunde, scheikunde en plantkunde. In het tweede jaar kwamen pas de eerste relevante vakken; vooral fysiologie en biochemie vond ik interessant. Verder was er héél veel anatomie. Ik herinner me dat tentamen nog goed: je kreeg een bot, dat je moest natekenen en waarvan je alle onderdelen moest benoemen (grinnikt). Het ergste was het os temporale, dat heeft 86 benoembare punten! Na drie jaar was twee derde van de studenten gezakt en toen werd de studie pas écht boeiend. In de kliniek kreeg je al snel verantwoordelijkheden, daarin was het onderwijs zijn tijd vooruit. Je moest als co-assistent bijvoorbeeld meerijden op de ambulance en reanimatie kunnen uitvoeren.

Heeft u in die eerste jaren nog een ander specialisme overwogen?
Eigenlijk alleen biochemie. In 1962 kregen Watson en Crick de Nobelprijs voor hun ontdekking van de dubbele helix van de DNA, dat was toen dé sensatie. Maar ik wilde met patiënten werken en niet alleen in een laboratorium.

U volgde uw specialisatie tot psychiater in Nederland.
In België bestond nog een antiek systeem, daar kon je alleen specialiseren als je de eerste twee jaar gratis werkte. Pas vanaf het derde jaar kreeg je wat salaris. In Nederland had je daarentegen betaalde opleidingsplaatsen en bovendien zat men daar te springen om arts-assistenten in de psychiatrie. Ik ging naar Leiden, waar toen de helft van de arts-assistenten Vlaams was. Het was aanvankelijk nogal een cultuurschok: ik vond de Nederlanders erg direct, op het agressieve af. Inmiddels ben ik daar wel aan gewend (lacht).

Na uw studie in 1974 ging u niet terug naar België, maar solliciteerde u op de functie van chef de policlinique van de Jelgersma kliniek. U kreeg de baan en vanuit Leiden werd u één van de wegbereiders van de directieve therapie. Een zeer pragmatische en oplossingsgerichte therapievorm, waarvan nu nog elementen te herkennen zijn in de cognitieve therapie. Waar kwam uw interesse in deze therapievorm vandaan?
De opleiding in Leiden bij professor Bastiaans was erg psychoanalytisch. Al vrij snel voelde ik dat die methode voor een grote groep patiënten ongeschikt was. Het waren langdurige therapieën, die veel introspectieve vermogens eisten van de patiënt. Als reactie hierop ontstond mijn interesse in kortere behandelvormen.
Ik richtte mijn blik op de Verenigde Staten, waar gepubliceerd werd over diverse vormen van brief therapy. Belangrijke namen uit die tijd waren Haley en vooral Erickson. Laatstgenoemde paste veel hypnose toe, daar heb ik me ook een tijdlang mee bezig gehouden. Verder publiceerde hij zeer fascinerende case studies. Later heb ik hem en één van de patiënten die hij beschreven had nog eens ontmoet. Toen kwam ik er helaas achter dat hij die cases wel wat mooier voorspiegelde dan het zich echt had afgespeeld.

In 1977 en 1980 publiceerde u met een groep psychiaters en psychologen twee leerboeken over directieve therapie. Hoe werd op die nieuwe methode gereageerd?
Er was veel belangstelling voor, want er bestond een grote behoefte aan breed toepasbare interventies. Natuurlijk waren er ook mensen die het maar niets vonden. Directieve therapie is geleidelijk steeds meer gaan lijken op cognitieve gedragstherapie. In het begin waren er wel duidelijke verschillen: de gedragstherapie was aanvankelijk nogal dogmatisch. Alles wat niet direct observeerbaar was, zoals bewustzijn, werd buiten beschouwing gelaten, als reactie op de analytici die veel te veel bezig waren met oncontroleerbare interpretaties. Directieve therapie is eerder pragmatisch en flexibel.

Een belangrijke lijn naast de directieve therapie werd het onderzoek naar het effect van verschillende types behandeling.
Dat kwam puur voort vanuit de patiëntenzorg. Er bestond eind jaren zeventig weinig methodiek voor de poliklinische psychiatrie en ik probeerde de lacune te vullen. De directieve therapie was een eerste stap, maar ik kreeg steeds meer behoefte aan empirische onderbouwing. Toen ben ik interventiestudies en vergelijkend effectonderzoek gaan opzetten. Ik heb bijvoorbeeld met een aantal promovendi de therapeutische toepasbaarheid van hypnose onderzocht, daarmee ben ik in Leiden begonnen en dat heb ik later in Amsterdam voortgezet. Daaruit bleek keer op keer dat eenvoudige interventies, zoals ontspanningsoefeningen, even veel resultaat geven als de boeiende interventies die je met hypnose uitvoert. Het is dan wel mijn lijn om voor de eenvoudigste interventie te kiezen. Dat ik nu in onderzoek voornamelijk nog cognitief-gedragstherapeutische interventies betrek is niet omdat ik dit model als zaligmakend beschouw, maar omdat deze therapievorm inmiddels een stevige empirische traditie heeft opgebouwd.

Uw onderzoek richtte zich vooral op angststoornissen.
Ik zag in mijn praktijk dat daar nog veel werk te verzetten was. De prevalentie was heel hoog, er waren ook al behandelmogelijkheden, maar de onderkenning was heel gebrekkig en zelden werd de juiste therapie toegepast. De gemiddelde tijd tussen de eerste klachten van agorafobie en het eerste bezoek aan een psychiater was in die jaren bijvoorbeeld twaalf jaar. Patiënten zagen angst niet als iets dat ze bij hun huisarts als probleem konden melden. Ze vertelden wel dat ze hoofdpijn of hartkloppingen hadden, waar ze dan meestal ook medicatie voor kregen. Voor huisartsen op hun beurt was het niet gebruikelijk om naar angst te vragen.

Hoe hebt u die onbekendheid bestreden?
Baanbrekend werk is gedaan door mevrouw Marina de Wolf-Ferdinandusse. Zij heeft als fobiepatiënte een fobieclub opgericht, waarmee ze veel publiciteit kreeg. Met haar verhaal over angst en dwang kwam ze in talloze damesbladen en dat had een groot effect. Die bladen worden veel meer gelezen dan vaktijdschriften en vrouwen die dat lezen herkennen die klachten niet alleen bij zichzelf, maar ook bij hun familie of kennissen. Zo kwam een enorme patiëntenstroom op gang en ontstonden direct de eerste wachtlijsten voor psychotherapie, die sindsdien nooit meer verdwenen zijn. In later jaren hebben we via interviews met patiënten in de damesbladen nog voor allerlei studies mensen gerekruteerd, dat bleek een uitstekende route.
Tegelijkertijd zijn wij begonnen met het houden van voordrachten en het aanbieden van cursussen aan huisartsen, zodat er in de eerste lijn meer kennis en aandacht kwam voor angststoornissen. Die lijn is in de loop der jaren verstevigd en nu hebben wij in de VU een structurele samenwerking tussen de psychiatrie en de huisartsgeneeskunde, waarin we ook gezamenlijk onderzoek doen.

In 1986 promoveerde u op een proefschrift met de enigszins provocerende titel ‘Psychotherapie, placebo en suggestie’.
Er bestonden inmiddels talloze vormen van psychotherapie, maar over de werkzame elementen van al die therapieën was heel weinig bekend. Eén van mijn onderzoeksstellingen was dat juist de gemeenschappelijke factoren van al die verschillende types psychotherapie werkzaam waren.
Uit mijn onderzoek bleek onder andere dat driekwart van de effecten van de psychotherapie toegeschreven konden worden aan die gemeenschappelijke factoren en dat die op hun beurt weer voor een belangrijk deel het zelfde zijn als placebofactoren. Die conclusie leidde natuurlijk tot veel discussie en al snel kreeg ik de reputatie van de ‘man van de non-specifieke factoren’. Maar het leerde mij een belangrijke les: om vooruitgang te boeken in de psychiatrie moet je niet werken vanuit een school of vooringenomen stelling, maar vanuit de stoornis. Je moet alle effecten van een stoornis in kaart brengen en van daaruit de therapie organiseren. De vooruitgang bereik je door voor een bepaalde stoornis specifieke elementen te ontwikkelen.

Nog datzelfde jaar werd u de tweede hoogleraar psychiatrie aan de VU naast Willem van Tilburg. Daar zette u een polikliniek op die gebaseerd was op dit inzicht.
Dat was de angstpolikliniek, de eerste in zijn soort in Nederland. Ik had het voordeel dat de VU nauwelijks poliklinische activiteiten had. Het is immers veel eenvoudiger om iets nieuws op te zetten dan een bestaande afdeling en mentaliteit te veranderen. Dat had ik in Leiden wel gemerkt: als ik de psychiaters en arts-assistenten daar vroeg om een bepaald type patiënten door te sturen voor een onderzoek, dan zag ik ongeveer eenderde van het totaal. Veel medewerkers vonden het niet goed voor de patiënt, dat hij of zij mee zou werken aan een onderzoek. Geheel ten onrechte, in mijn ogen: patiënten die aan een onderzoek meewerken, worden veelal beter en zorgvuldiger behandeld dan in de routinezorg. Andere medewerkers zagen op tegen de administratieve last.
Bij het opzetten van de angstpolikliniek in Amsterdam hadden we een unieke kans om van de grond af aan alles naar onze eigen wensen op te bouwen. Personeel dat solliciteerde kreeg van tevoren te horen dat ze aan onderzoek moesten doen. Zo kregen we een club medewerkers die empirisch was ingesteld en open stond voor nieuwe ontwikkelingen, dat werkte geweldig inspirerend. Een belangrijke doelstelling van de angstpolikliniek was om gedragstherapie systematisch te vergelijken met farmacotherapie en ook de combinatie daarvan uit te proberen. In de volksmond is dat gaan heten: ‘praten of pillen of allebei’. Op het eerste gezicht verwachtten wij dat praten en pillen samen wel het beste zou zijn, maar dat bleek lang niet altijd het geval. Per stoornis zie je significante verschillen – opnieuw een reden om vooral te kijken naar de stoornis en niet slechts te denken vanuit een school.

Uw jarenlange onderzoek naar angst en depressie en het epidemiologische onderzoek van Willem van Tilburg kwamen eind jaren negentig samen in het project NESDA (Netherlands Study of Depression and Anxiety).
Aan de basis van NESDA ligt een advies van de Raad voor Geneeskundig Onderzoek. Hierin werd ondubbelzinnig aangetoond dat het psychiatrisch onderzoek in Nederland ten opzichte van andere specialismen een flinke achterstand had: er ging minder geld naar toe, de universitaire afdelingen waren kleiner en het onderzoek was zeer versnipperd. Er is toen een groot bedrag vrijgemaakt om psychiatrisch onderzoek te stimuleren, een betere infrastructuur op te zetten en meer structurele samenwerking te laten ontstaan tussen universiteiten en ggz-instellingen. Speerpunt waren de stoornissen die nog niet voldoende gesteund werd door onderzoekssubsidies, onder meer angst en depressie.
Willem van Tilburg was voorzitter van de commissie die dit advies uitbracht, dus ik heb de totstandkoming ervan van nabij meegemaakt. Bovendien was ik klaar voor de uitdaging: terwijl het advies in de ‘pijplijn’ zat, ben ik vanuit de VU gesprekken gaan voeren met andere universitaire psychiatrische afdelingen die angst en depressie onderzocht hadden en die samenwerkten met huisartsen en psychologen. Dat waren vooral Groningen en Leiden. Deze drie universiteiten, een aantal ggz-instellingen, het Trimbos-instituut en het NIVEL hebben vervolgens samen een consortium gevormd. Vooral vanuit Amsterdam is toen aan het onderzoeksvoorstel NESDA geschreven, onder anderen door Aart-Jan Beekman, Witte Hoogendijk, Dick Veltman en Ton van Balkom.

Het moet een bijzonder gevoel zijn geweest toen u hoorde dat NESDA van start kon gaan, wereldwijd het grootste onderzoek naar angst en depressie met een budget van ruim vier miljoen euro. Vooral omdat u daarvan de penvoerder (secretaris) werd.
Ja... Het was een beetje de bekroning van mijn onderzoekswerk.

Wat maakt NESDA zo bijzonder?
De schaal en vooral het lange beloop maken dit tot een uniek project. Omdat we een groep van bijna drieduizend patiënten gedurende tien jaar volgen, hebben we een unieke mogelijkheid om de relatie tussen angst en depressie te onderzoeken en kunnen we ook naar genetische aspecten kijken.
Bovendien hebben we erg goede mensen aan NESDA weten te verbinden. Zo heeft Brenda Penninx een heel belangrijke rol als hoofdonderzoeker. Ik heb haar uit Amerika weten over te halen om aan NESDA mee te komen werken. Projectmanager Jan Smit is als methodoloog gespecialiseerd in longitudinaal onderzoek en onder meer verantwoordelijk voor de dataverzameling, de coördinatie, het trainen van de onderzoeksverpleegkundigen. Juist bij zo’n langdurig onderzoek is het van cruciaal belang dat je methodologisch zuiver werkt, want meetfouten krijgen in de loop der jaren steeds meer gewicht en verstoren zo de metingen.
Als je onze huidige manier van werken bij NESDA vergelijkt met mijn eerdere effectonderzoeken in Leiden, zonder infrastructuur of getrainde onderzoeksassistentie, tja, dan was dat toch wel amateurswerk. De hoge kwaliteit van onze data leidde er zelfs toe dat we onlangs nog een subsidie ter waarde van twee miljoen dollar van het National Institute of Health (NIH) uit de Verenigde Staten kregen. Het NIH verkoos NESDA boven een aantal grote Amerikaanse onderzoeken. Bij alle depressieve patiënten uit onze groep wordt nu het totale genoom, dus alle genen, in kaart gebracht. Voor de wetenschap zijn die resultaten enorm belangwekkend.

Uw emeritaat treedt in terwijl NESDA nog loopt. Betekent dit dat u het werk halverwege achterlaat?
Nee, ik blijf als penvoerder aan NESDA verbonden. Eigenlijk heb ik nu mijn handen écht vrij om er alle aandacht aan te geven, ik hoef me niet meer zo met andere dingen te bemoeien.

Hoe zou u, terugkijkend op de afgelopen veertig jaar, de stand van zaken in de Nederlandse psychiatrie heden ten dage schetsen?
Ik vind dat zowel de afdeling hier op de VU als het vak er steeds beter voor komen te staan. GGZ Buitenamstel is gefuseerd met De Geestgronden en deze fusieorganisatie gaat intensiever samenwerken met VUmc. Zo wordt de afstand tussen de ggz-instellingen en de universiteit enerzijds en de universiteit en het ziekenhuis anderzijds steeds kleiner. Dat is een goede zaak, want onderzoek toont aan dat de relatie tussen somatische en psychiatrische aandoeningen veel sterker is dan vaak wordt gedacht. Waar ik erg tevreden over ben, is dat het gelukt is om de onderzoekslijnen van de afdeling onder te brengen in twee belangrijke instituten van het VUmc, namelijk het Extramuraal Geneeskundig Onderzoek (EMGO) en Neurowetenschappen.
Verder heb ik het vak sterk ten goede zien veranderen. Het was erg speculatief en schoolgebonden, onderling werd weinig gediscussieerd. Maar die scholen zijn voorbij, er wordt volop onderzoek gedaan. De enorme tegenstellingen tussen psychotherapeuten en biologen of tussen sociale psychiaters en klinische psychiaters bestaan niet meer. Nieuwe ontwikkelingen in de epidemiologie en genetica zorgen voor veel meer empirische kennis, waardoor we nu niet meer spreken over ‘nature versus nurture’, maar over gen-omgevingsinteracties.
Ik heb mijn steentje bijgedragen aan deze ontwikkelingen, hoop ik, door een impuls te geven aan het empirisch onderzoek. Ik heb geprobeerd om samen met mijn collega’s en medewerkers bepaalde inzichten met een open instelling te testen en achterhaalde ideeën overboord te zetten. Het is prettig om te zien dat die manier van werken ondertussen gemeengoed is geworden. Dat zal het vak ook de komende jaren zeker ten goede komen.