> DE BRIGADE > Ruim baan voor de onbevangen blik. Hoogleraar psychiatrie Willem van Tilburg neemt afscheid

RUIM BAAN VOOR DE ONBEVANGEN BLIK

In februari 2007 gaat Willem van Tilburg met emeritaat. Na een loopbaan van ruim dertig jaar blikt hij terug op de ontwikkelingen in het vak. Een gesprek over de balans tussen menswetenschappen en natuurwetenschappen, het tweesnijdend zwaard van de vooruitgang en het belang van creativiteit.

Had u van jongs af, zoals veel artsen, een droom om dokter te worden?
Nee, ik wilde filosofie en Nederlandse literatuur studeren. Op mijn middelbare school stonden de talen hoog aangeschreven, daar werd mijn alfabelangstelling gewekt. Maar ik dacht ook wel aan medicijnen, mede onder invloed van Vestdijk, een schrijvende arts die ik in die jaren veel las. Ik dacht: ‘Dat lijkt me een leuk vak, dan kun je ook nog schrijver worden.’ Mijn ouders lieten mij vrij in mijn keuze, maar misschien droeg mijn afkomst er toch toe bij dat ik uiteindelijk voor de meest praktische studie koos. Ik kom tenslotte uit een boerenfamilie, mijn vader was boer in de Noordoostpolder.

U koos voor het specialisme psychiatrie. Wat trok u daarin het meeste aan?
Het vak was in die jaren erg filosofisch georiënteerd. Bovendien komen in de psychiatrie de menswetenschappen en de natuurwetenschappen dicht bij elkaar. Door mijn hele carrière loopt het thema dat je beide invalshoeken tegelijkertijd nodig hebt: de menswetenschappelijke, filosofische, psychologische, maatschappijkritische invalshoek enerzijds en de natuurwetenschappelijke invalshoek, het brein, aan de andere kant.

Hoe zat het met die balans in het begin van uw carrière?
In de Valeriuskliniek lag het accent erg op de organische en biologische psychiatrie. In 1970 promoveerde ik daar bij professor F.C. Stam op een onderzoek naar neurobiochemische factoren bij het ontstaan van schizofrenie. Zaken als psychotherapie zaten helemaal niet in de opleiding, die heb ik op eigen houtje buiten de opleiding om geregeld, toen ik al officieel psychiater was. Ik volgde opleidingen in psychoanalyse, gezinstherapie, groepstherapie, wat al niet. Ik vond dat ik anders onvoldoende opgeleid was als psychiater.

U begon uw loopbaan in de tijd dat de antipsychiatrie opkwam. Hoe werd daar in uw werkomgeving op gereageerd?
Met terughoudendheid en de nodige weerstand. Toch zagen we er ook wel goede elementen in. Op een heel demonstratieve manier werd het recht van de patiënt neergezet tegenover de totalitaire organisatie die de psychiatrie in die tijd toch wel enigszins was. Daar waren wij jongeren niet ongevoelig voor.

In 1975, drie jaar nadat u als stafmedewerker in de Valeriuskliniek in dienst kwam, brak er een conflict uit. Wat gebeurde er precies?
Dat is misschien wel het allerbelangrijkste moment geweest in mijn carrière. De assistenten in opleiding kregen steeds meer kritiek op het onderwijs, omdat er niets aan psychotherapie gedaan werd. Daarnaast schreef de universiteit een democratische structuur voor, waar prof. Stam niet veel voor voelde. Ten slotte waren er persoonlijke tegenstellingen tussen hem en sommige stafleden. Ik voelde me verscheurd tussen de partijen: ik waardeerde Stam als mens en wetenschapper, maar vond ook dat het beleid moest veranderen. Stam trad af en trok zich terug als neuropatholoog bij de VU. Het eindigde ermee dat de hele staf wegliep, ik bleef als enige psychiater over, samen met Postma, een meer neurologisch opgeleide zenuwarts. Dat was wel schrikken, want een instituut stort in en de opleiding komt in gevaar. Maar het was ook een uitdaging: ik kreeg een kans om de zaak op te gaan bouwen. Jong en enigszins overmoedig waagde ik het erop. Achteraf was het soms net het Wilde Westen, alle oude kaders en de daarbij behorende gezagsdragers waren weggevallen.

Waarmee ging u als eerste aan de slag?
De opleiding, want die ging mij het meest ter harte. In 1976 werd ik voorlopig A-opleider, ik was nog geen vijf jaar specialist, dus ik moest onder supervisie werken. Daarnaast stopte ik veel werk in het omvormen van het klimaat in de kliniek, van eenzijdig biologisch-psychiatrisch georiënteerd naar veel meer behandelings-georiënteerd. In de Valeriuskliniek hadden we een achterstand op het gebied van psychotherapie en sociotherapie, we maakten nog nauwelijks gebruik van het afdelingsklimaat en het gezinssysteem. Ook begon toen de aandacht voor wat je tegenwoordig rehabilitatie zou noemen, dat je mensen niet alleen behandelt, maar dat je ook kijkt hoe ze vervolgens zo goed mogelijk kunnen functioneren in het leven. Ik werkte ten slotte ook aan democratisering, zowel van de verhouding tussen patiënten en behandelaars als van die tussen de verschillende disciplines onderling.

Het moet een bijzondere tijd geweest zijn.
Twee momenten herinner ik me nog goed. In het kader van de democratisering organiseerden we een wekelijkse ‘patient-staffmeeting’ van de hele kliniek. Dat was een vergadering die door alle patiënten en stafleden werd bijgewoond. Er zaten dan wel zeventig of tachtig mensen en iedereen mocht onderwerpen inbrengen. Het verliep betrekkelijk ongestructureerd en de emoties liepen soms hoog op. Ik ben daarmee gestopt toen tijdens één van die vergaderingen een man een hartinfarct kreeg, omdat hij zich zo opwond.
Een tweede herinnering stamt uit diezelfde tijd. In de Valeriuskliniek waren er op de afdeling psychiatrie (er waren toen ook nog afdelingen neurologie en neurochirurgie) alleen naar buiten toe afgesloten afdelingen en we besloten bijna alle buitendeuren van de afdeling open te zetten. Nou, dat hebben we geweten... Binnen een paar weken pleegde iemand suïcide, door in de hal van de derde verdieping naar beneden te springen. Hij was dood, maar er liep gelukkig niemand onder. Ik heb meteen in het trappenhuis netten laten ophangen, die hangen er nu nog. Het leerde me dat liberaliseren niet zonder slag of stoot gaat.

Waarom voerde u deze veranderingen door?
Het was een beetje onder de druk van de antipsychiatrie en de patiëntenbeweging, maar ook uit idealisme. Ik vond en vind dat een patiënt niet in een repressief systeem moet zitten, waarbij hij ondergeschikt is aan het dictaat van de behandelaars. Die gedachte kun je ook terugvinden in mijn inaugurele rede uit 1981, Van diagnostiek naar dialoog. Ik was natuurlijk niet de enige, die er zo over dacht, deze opvattingen leefden toen gelukkig bij vrijwel alle medewerkers.

U heeft tijdens uw hoogleraarschap veel bijgedragen aan de verwetenschappelijking van het vak.
Toen ik gevraagd werd om hoogleraar te worden, lag de medische faculteit van de VU erg onder vuur, er was zelfs even sprake van opheffing. Wetenschappelijk stelde de faculteit weinig voor en de vakgroep psychiatrie vormde daar geen uitzondering op. Na het vertrek van Stam was er zes jaar lang een hoogleraarloos tijdperk geweest. Ik verheugde me er zeer op het wetenschappelijk onderzoek te gaan opbouwen.

U legde de focus op de ouderenpsychiatrie. Waarom koos u juist dat onderwerp?
Dit onderzoek heeft in de Valeriuskliniek een heel lange traditie, het zit er in de muren. Bouman, de eerste hoogleraar, deed al onderzoek naar de ziekte van Alzheimer. In zekere zin zette ik ook het werk van mijn voorganger Stam voort, geholpen door een andere leerling van hem, Piet Eikelenboom. Hiernaast lag het onderwerp politiek goed: de vergrijzing stond volop in de aandacht. Ik heb vervolgens heel bewust de zaak uitgebouwd. In ’86 kwam er een tweede hoogleraar bij, Richard van Dyck, om een academische poliklinische psychiatrie en het daarbij behorende onderzoek te starten, vooral op het gebied van angst en depressies.

Een belangrijke onderzoekslijn werd de epidemiologie.
Mijn belangstelling daarvoor komt vanuit de vraag hoe een ziekte zich nou écht in de maatschappij manifesteert, hoe groot het probleem is en door welke factoren het ontstaat. In een klinische setting zie je toch alleen maar een selectie, mensen zijn daar bovendien niet zoals ze thuis zijn. Vanaf de tweede helft van de jaren tachtig ging onze vakgroep wetenschappelijk enorm vooruit en kwam de hele zaak in een stroomversnelling. In 1987 kregen Cees Jonker, Chris Hooijer en ik een grote overheidssubsidie voor epidemiologisch onderzoek in de ouderenpsychiatrie, het AMSTEL-project (Amsterdam Study of the Elderly). Daarin bestudeerden we beginnende dementie bij thuiswonende bejaarden. Drie jaar later startte LASA (Longitudinal Aging Study Amsterdam), een door het ministerie van VWS gesubsidieerd project in samenwerking met Kees Knipscheer en Theo van Tilburg van de faculteit sociale wetenschappen, dat onder leiding van Dorly Deeg en Jan Smit zeer succesvol werd en nog steeds loopt. Ruim drieduizend ouderen worden op drie plaatsen in Nederland tien jaar gevolgd. Daarnaast ontwikkelde Richard van Dyck zijn eigen onderzoekslijn. Door onderzoekers van die beide lijnen samen te brengen vormden we eind jaren negentig een nieuwe groep, die samen met vergelijkbare groepen in Leiden en Groningen in 2003 de onderzoekssubsidie voor NESDA (Nederlandse Studie naar Depressie en Angst) verwierf. Dat is dus een groot onderzoeksproject, dat uitgevoerd wordt in samenwerking met de afdelingen psychiatrie van de universitaire medische centra in Groningen en Leiden.

In het begin van de jaren tachtig ontstond in Amsterdam het zogenaamde ‘Amsterdamse model’. De institutionalisering van de GGZ werd een halt toegeroepen en de nadruk kwam te liggen op resocialisatie: Santpoort moest terug naar Amsterdam. Welke rol speelde u daarin?
Het begin van mijn hoogleraarschap stond in het teken van die beweging. Ik vond het een goede ontwikkeling: voor negentig procent van de psychiatrische cliëntèle was wonen in de stad een verbetering. Vanuit de Valeriuskliniek heb ik daar van harte aan meegedaan. Er speelden niet alleen ideologische motieven: het voortbestaan van de Valeriuskliniek was onzeker. We moesten wellicht verhuizen naar Amstelveen of fuseren met Vogelenzang, de voorloper van de Geestgronden. Tot overmaat van ramp bleek ook de fundering van de kliniek nog verrot te zijn. Die combinatie van factoren maakte het een spannende tijd.

Er is later stevige kritiek op het ‘Amsterdamse model’ gekomen.
Er zijn onmiskenbaar fouten gemaakt. Een aantal mensen kon het wonen in de stad niet aan, die zijn er in het begin onvoldoende uitgeselecteerd. We moeten oog houden voor de kwetsbaarheid van sommige cliënten. Een probleem dat nog bijvoorbeeld steeds erg onderschat wordt, is dat zelfstandig wonende mensen met een psychiatrische achtergrond makkelijker slachtoffer worden van crimineel gedrag. We hadden meer oog moeten hebben voor de uitbuiting van de geresocialiseerde psychiatrische patiënt.

Tijdens uw hoogleraarschap heeft u altijd veel aandacht besteed aan patiëntenzorg en de opleiding.
Ik ben absoluut verslaafd aan de patiëntenzorg. Ik heb het vak gekozen om mensen te behandelen en heb me met bijna alle aspecten van het vak bezig gehouden. Als je de patiëntenzorg opgeeft, verlies je het contact met de werkers in het veld. Mensen staan ook anders tegenover je wanneer ze weten dat je zelf nog dagelijks patiënten behandelt. De rol van opleider en onderwijsgever is mij op het lijf geschreven, dat doe ik met hart en ziel. De toekomst van een vak hangt immers af van de opleiding. In mijn jaren is de opleiding heel groot geworden en kreeg hij een goede naam, daar ben ik best trots op. Het is stimulerend om met talentvolle en geïnteresseerde mensen dingen op te zetten. Ik heb veel managementwerk gedaan, maar vond dat meer een plicht. Ik ben een bestuurder die de grote lijnen uitzet, niet iemand die orde wil houden en discipline eist.

Misschien komt dat ook omdat u een voorkeur heeft voor mensen die durven af te wijken?
Wie creativiteit wil stimuleren, moet creatieve mensen aantrekken. Ik heb een zwak voor mensen, die durven te experimenteren, al zijn ze soms lastig. Mijn tweede promotor, dr. Heslinga, was bijvoorbeeld echt een bijzondere man. Hij was biochemicus, gepromoveerd op kleurstoffen in de textiel, en werkte bij voorkeur ’s nachts. Heslinga had echt te doen met de patiënten in de kliniek en zag dat hun kans op een volwaardige baan heel klein was. Daarop besloot hij, het waren de jaren zeventig, een arbeidsrehabilitatieproject op te zetten: hij liet mensen die hoger opgeleid waren als ze daar belangstelling voor hadden in zijn laboratorium meewerken om zich voor te bereiden op een baan in de maatschappij. Daarin was hij zijn tijd ver vooruit, het kwam puur uit zijn hart en zijn gezond verstand voort. Ook in de moderne psychiatrie moeten we ruimte blijven scheppen voor dit soort mensen met een onbevangen blik.
In de jaren daarna zijn op de afdeling eveneens baanbrekende patiëntenzorgprojecten van de grond gekomen. Zonder anderen te kort te willen doen zal ik er hier drie noemen, die veel aandacht hebben getrokken. Eerst de opnamevervangende dagbehandeling, geïntroduceerd en geëvalueerd door Lowijs Perquin; dan de Amsterdamse Ontmoetingscentra voor thuiswonende dementerende ouderen en hun verzorgers, uitgedacht door Rose-Marie Dröes; en tenslotte de consultatieve psychiatrie in het VUmc, zoals die door Frits Huyse als een unieke vorm van methodische integrale geneeskunde is ontwikkeld.

Van 1996 tot 2002 was u voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Er wordt wel gezegd dat u de vereniging heeft gered.
Nou, gered... Ik ben altijd nauw bij de Vereniging betrokken geweest. Als opleider zat ik in het consilium en van 1993 tot 1996 was ik voorzitter van een commissie die een profielschets moest maken van de psychiater, want dat was een te veel omvattend en onhelder begrip geworden. Wij definieerden een psychiater vooral als een medicus, die het biopsychosociale model hanteert en een leidende positie in de GGZ inneemt.

Hoe kwam u in het bestuur?
In 1996 brak er een bestuurscrisis uit en bedacht men dat ik misschien de beste figuur was om dat als voorzitter op te lossen. Ik stelde als tegeneis dat ik mijn eigen bestuur mocht samenstellen. Dat was akkoord en ik nodigde meteen twee managers uit, Roelof ten Doesschate van Adhesie voor de financiën en de onlangs overleden Peter de Groot voor de organisatorische aspecten. We hebben de vereniging financieel gesaneerd en verder geprofessionaliseerd, zij ging weer meetellen in het land. Ik vond dat voorzitterschap aanvankelijk een hoop gedoe, ik moest veel naar buiten optreden. Toch leerde ik daar veel van en kreeg ik er steeds meer aardigheid in. Op de grote ledenvergaderingen, met soms meer dan honderd aanwezigen, voelde ik me vaak net een vakbondsleider...

Zoals uw vader?
Ja, hij was landelijke vice-voorzitter van de Christelijke Boeren en Tuindersbond. Zo zie je dat het vakbondsbloed misschien toch kruipt waar het niet gaan kan!

Vanaf de jaren tachtig draaide psychiatrie voor een groot deel om verwetenschappelijking, schaalvergroting en kwaliteit. Hoe ziet u die ontwikkelingen?
Op zichzelf zijn het allemaal goede zaken. Aan de verwetenschappelijking heb ik zelf van harte meegedaan, dat was en blijft ook ongelooflijk belangrijk. Dat instellingen nu fuseren en daardoor uitgroeien tot grote spelers op de markt is essentieel als ze in deze tijd overeind willen blijven. En dat patiënten mondiger worden en samen met de overheid en de andere beleidsmakers eisen stellen aan de kwaliteit, vind ik ook terecht. Toch hebben al deze ontwikkelingen ook hun keerzijde. De verwetenschappelijking is in mijn ogen ten koste gegaan van het élan: ik zie minder maatschappelijke bevlogenheid. In de jaren zeventig durfden psychiaters zich makkelijker te mengen in het publieke debat. Zij vroegen zich niet voortdurend af of hun uitspraken wel evidence based waren. Ook de experimenteerdrift is veel minder geworden dan toen mensen nog niet ‘gehinderd’ werden door kennis en richtlijnen. Ten slotte leidde verwetenschappelijking ertoe dat zaken als de psychoanalytische psychotherapievormen op de achtergrond raakten in de dagelijkse praktijk van de psychiatrie. Ik zie dat als een verarming. Vergeet niet dat ik opgeleid ben als psychoanalyticus, en dat bepaalt nog steeds in sterke mate de wijze waarop ik het vak beoefen. Wat betreft schaalvergroting en kwaliteitscontrole: die dragen het risico in zich van bureaucratie. Fuseren kan ertoe leiden dat de eigenschappen die een instelling groot gemaakt hebben, verdwijnen. Dat is de tragiek van de vooruitgang, het is een tweesnijdend zwaard: verbeteringen leiden ook altijd tot zaken waarvan je het jammer vindt dat die verloren zijn gegaan.

In de afgelopen dertig jaar is de maatschappij anders naar de psychiatrische patiënt gaan kijken, veel taboes lijken doorbroken.
Je moet dat niet overschatten. Bespreekbaar betekent nog niet: probleem opgelost. Uit onderzoek blijkt dat mensen in het algemeen toleranter zijn geworden voor gek gedrag, voor psychotici op straat. Maar ze nemen nog steeds liever geen psychiatrische patiënten in hun vriendenkring op, integendeel. Wie een topfunctie wil bereiken, kan beter zwijgen over zijn psychiatrisch verleden. Dat wordt toch gezien als een teken van zwakte. Mensen zijn ook banger geworden voor agressief gedrag. Psychiatrische patiënten worden daar altijd mee geassocieerd, vaak ten onrechte. Door de geweldige media-aandacht voor alles wat afwijkt, bestaat al gauw de kans dat allen, die niet in het gewone patroon passen, over één kam worden geschoren.

Heeft de psychiatrie daar zelf een rol in?
In mijn jaren als voorzitter van de NVvP is me nóg duidelijker geworden hoe belangrijk het is dat het vak zich goed presenteert. Er leven in de maatschappij, ook bij politici, enorme vooroordelen over de psychiatrie. Je ziet momenteel bijvoorbeeld dat de overheid een grote druk legt op de psychiatrie bij het handhaven van de openbare orde. Ze vragen waarom we niet veel meer gebruik maken van gedwongen opnames. Ik ben huiverig voor dat soort ontwikkelingen. Niet omdat ik tegen gedwongen behandeling ben, maar dan wél voor mensen die ziek zijn.

Komt dat ook niet doordat psychiaters een te mooi beeld geschetst hebben van wat ze kunnen bieden?
Naarmate de psychiatrie meer pretendeert, zal de buitenwacht sneller zeggen: dan moet u het ook maar oplossen. Maar ondanks de onmiskenbare vooruitgang van het vak, kunnen we een heleboel niet. Ik pleit ervoor om de psychiatrie duidelijk neer te zetten met zijn mogelijkheden én met zijn beperkingen.

Wat gaat u doen na uw emeritaat?
Ik blijf nog een poosje verbonden aan de opleiding, daarnaast blijf ik bij het autismeteam werken. Ik interesseer me voor het gestoorde vermogen tot empathie bij volwassen autisten, vanuit mijn filosofische belangstelling voor het ontstaan van de moraal en de ethiek. Wie dat onderzoekt, komt al snel uit op de empathie als basis daarvan. Hoe is een mens nu als hij zich eigenlijk niet goed in andere mensen kan verplaatsen? Dat is een heel wezenlijk, centraal, menselijk vermogen, de basis van onze beschaving. Daar wil ik me nog wel eens een poosje in verdiepen.